Linee-guida e geometria vettoriale del buon senso

Ogni gruppo di specialisti sposa la propria linea-guida e la promuove con un fervore tale che presuppone o pazienti dotati di un serbatoio inesauribile di ulteriori farmaci o una battaglia darwiniana in cui si spera che a perire sia la linea-guida degli altri.
Ad esempio nella giostra medioevale di lance-lineeguida intorno ai diabetici, gli esperti di ipertensione sembrano pensare solo agli anti-ipertensivi, quelli di metabolismo alla metformina o alle statine; gli esperti di aggregazione piastrinica a vecchie nuovi antipiastrinici; gli esperti di genetica all'acido folico.. La realtà e' che più si moltiplicano farmaci e linee-guida farmaco-specifiche, più il medico di famiglia è costretto assieme al paziente sia ad acrobazie tra gli incroci delle diverse linee-guida, sia all'uso della teoria dei vettori, ove la linea risultante deriverà per forza maggiore dalla riduzione del senso e significato di alcune delle linee componenti.
Qualche giorno fa è giunto un paziente diabetico con glicemia in media sotto i 140, colesterolo sui 210, LDL sui 110. Egli al di là del diabete ha una fibrillazione atriale(altre linee-guida...) che lo costringe al coumadin. Le linee guida pro-statine vorrebbero che egli sia sotto statina, ma con lui abbiamo convenuto che, con un LDL appena alto e con il rischio di interazioni con il coumadin, intanto ci possiamo accontentare della metformina e dell'ace-inibitore.
Il MMG e il paziente sono nel frattempo in attesa di essere trapassati e colpevolizzati dai sostenitori delle linee-guida "dimenticate"... Ma a costoro possiamo rispondere che i diversi vettori non sono segmenti che si sommano nella stessa direzione, senza tenere conto dei diversi angoli e versi; i vettori delle diverse linee-guida, invece, si "compongono", attraverso il dialogo e l'uso della geometria del buon senso


ciao, franco del zotti

la catena delle Qualità

Lo sviluppo dell'Audit in Medicina Generale potrebbe spingere i medici di famiglia verso i due estremi
a) essere costretti all'Autodafé' e al senso di colpa, a causa della consapevolezza quantificata dei propri limiti professionali

b) il rifiuto dello stesso audit e all'attribuzione delle responsabilità delle imperfezioni alla scarsa compliance dei pazienti, alle pressioni consumistiche degli ospedali e degli specialisti, all'insufficiente sostegno delle autorità sanitarie.

A mio giudizio, entrambi gli atteggiamenti sono rinunciatari. Il MMG ha nell'audit un'occasione preziosa per rilanciare la propria leadership, che a volte è fatta di trasformazioni professionali nel proprio setting in un tempo ragionevole; altre volte è costituita da richieste di formazione e sostegno finanziario per potenziare strumenti e personale; altre volte è legata all'individuazione di ruolo da Leader: spesso molti di noi sono divenuti sul campo esperti di Audit esterni sulle pecche e mancanze degli altri gruppi professionali; sugli strumenti informatici usati (cartelle computerizzate); sulle strutture socio-sanitarie e persino sulle mancanze e contraddizione della stessa teoria "alta" della medicina e dell'EBM.
Di tutto ciò parlava la mia presentazione al congresso Wonca di Firenze del 2006, da cui ho tratto una tabella esemplificativa, riguardante la presenza di dati in cartella riguardanti l'ecocardiografia e la frazione di eiezione, il tutto in relazione ai diversi livelli di responsabilità(vedi la figura in alto; cliccarci su, per allargarla)

franco del zotti