Audit: da buco nero a cartella multi-colore

 L'altro giorno ho sentito una operatrice sanitaria (non medico di famiglia o MMG ) che si lamentava del fatto che i MMG sono gli unici ad essere pagati per la mera iscrizione del paziente, indipendentemente dal fatto che non visitino la-il paziente magari da anni. Vi è qualcosa di vero in ciò, ma si sottovaluta il fatto che quel pagamento mensile è piuttosto basso e che compensa le svariate volte che seguiamo in ambulatorio o a domicilio centinaia di pazienti fragili o malati.

Comunque, il partecipare agli Audit e ai Netaudit volontari può controbattere questa critica : può farci passare dal rischio del buco nero (svariati variabili mancanti in cartella  o perché il paziente non è mai venuto da noi, o perché noi non abbiamo registrato i dati nella visita) alla visione dei vari colori  della sua  cartella e  quindi i colori della sua esistenza, dei suoi bisogni e dei suoi rapporti con noi medici.

Abbiamo ad esempio alcuni mesi fa organizzato un Netaudit sulla presenza di almeno una misura della  della Pressione arteriosa  in nostri pazienti senza diagnosi di Ipertensione in cartella. Ebbene, analizzando le cartelle dei numerosi pazienti senza nemmeno una misura della pressione, abbiamo ricavato dall'audit l'elenco dei nomi e delle rispettive cartelle. E in questo caso oltre al paziente mai venuto da noi, abbiamo visto che la cartella conteneva magari altre variabili importanti ma non la pressione. Si passa così pian piano dal buco nero  a varie sfumature di grigio e a volte ad impressioni-colori forti. Ad esempio scopriamo che proprio il nostro paziente vicino di casa non è mai venuto in studio; o ad esempio scopriamo che un diabetico che vediamo almeno 1 volta ogni 6-8 settimane è seguito perfettamente per analisi e farmaci per il diabete ma non ha nemmeno una misura di Pressione in cartella, forse perché normale ma non re primi  gistrata .

Insomma il self-audit o il Netaudit , permessi solo da cartelle con estrattori booleani o SQL (si veda  nota 1 nel Post scritpum) , ci forniscono un elenco multi-colore di nomi, indirizzi, facce, caselle delle cartelle che ci stimoleranno a qualche azione o riflessione, cambiamento, comportamento . Ad es: è giusto telefonare al paziente senza misure? Se telefoniamo  facciamo prevenzione attiva o rischiamo l'invadenza ? Non sarebbe meglio che la Convenzione stimoli la regola di  primi incontri tra neo-iscritti e MMG per stabilire patti chiari, tra cui quello della necessità della prima visita, onde evitare equivoci successivi e permettere un consenso informato pieno  ?) 

Tutto ciò  ci indurra a   sfuggire dallo statico buco nero. E' proprio vero quello che dicono i medici anglosassoni: molte volte è più importante "visitare" attentamente le cartelle dei pazienti, in loro assenza, rispetto a vedere ritualmente più volte lo stesso paziente in ambulatorio. Ed il Netaudit  fa proprio questo.

In sostanza, i self-audit ed i Netaudit ci forniscono una navicella per spostarci dal rischio della stasi nel "buco nero" al viaggio multicolore, ricco di sorprese e meraviglie ..e di risposte a facili critiche

Francesco Del Zotti

PS : Nota 1

Sono  preoccupato. Molti MMG, che avevano programmi con estrattori booleani o sql nel PC locale, fondamentali per il selfaudit e per il Netaudit tra MMG in piccoli gruppi  volontari,  ora sono in pensione. Nel contempo avanzano i programmi regionali o di ditte private in Cloud  (che , non dimentichiamolo, non sono altro che i Computer e server di qualcun Altro) che oggettivamente ostacolano il self-audit con estrattori nel PC locale del MMG. Il caso più clamoroso è forse è quello del progetto Sole della regione-pilota Emilia Romagna, seguita, che io sappia,  da una parte della regioen  FVG e dalla Liguria:  non hanno estrattori in locale e  contengono estrattori nei server di Bologna, ove i MMG devono superare le forche caudine degli ingegneri e manager regionali.

Invito, infine, le cooperative dei MMG e i loro strumenti informatici ( Netmedica in primis, ma anche i software di cooperative ) a permettere ai MMG anche self-audit o netaudit in piccoli gruppi su argomenti volontari, spesso staccati dai progetti-obiettivo ufficiali 

I pazienti ormai spesso vedono l'ebm come razionamento

Alcuni giorni fa incontro un conoscente anziano di 80 anni, sveglio, abile con con i numeri e che part time aiuta ancora, da volontario,  il patronato  a gestire l'amministrazione.  

Sa che sono medico e mi racconta l'ultima visita dall'urologo.  Il collega gli dice che oramai a 80 anni le Linee-guida sostengono che non ha più senso il PSA, in assenza di sintomi prostatici.

Egli mi dice che ha risposto allo specialista: "lei può seguire quello che vi dite tra di voi medici e con la ASL; ma io comunque continuerò a praticare la ricerca del PSA"

Qualcosa a noi medici è sfuggito di mano. Abbiamo non poche volte operato una inconsapevole commistione tra pratiche legate alle Linee-Guida e all'Ebm con patti o progetto-obiettivo con le Asl e le Regioni ove potrebbe essere compreso dall'opinione pubblica più l'aspetto del razionamento rispetto a  quello della razionalizzazione scientifica. 

Ora è difficile ricuperare. Dovremo escogitare forme di comunicazione, relazione e consenso ben più raffinate per spiegare ai pazienti la differenza tra patti con le ASL o Regioni ( che possono anche contenere elementi di gestione amministrativa della spesa) rispetto alla serietà di raccomandazioni delle Linee-guida, dell'Ebm, di organizzazioni rigorose come "choosing wisely"

Francesco Del Zotti

  

Grigio specialismo contro i colori dei rimedi popolari: aria calda nell'orecchio con acqua dopo la piscina

 Oltre lo specialismo:  Non l'ORL ma .. Aria Calda *acqua nell' orecchio dopo la piscina 

Più volte in piscina o dopo il bagno nel mare resta dell’acqua nell' orecchio. E’ un problemino piccolo ma seccante. Ho voluto dare un’occhiata ai siti web. Vari di questi siti sono gestiti in collaborazione con specialisti ORL che sostengono che questo problema non è da trascurare e che necessita di una visita , soprattutto nei bambini.

Altri siti, per fortuna, presentano rimedi popolari, che ho trovato efficaci: infilare un fazzoletto piegato con punta tenera che , entrata nell’orecchio, funge da carta assorbente; in alternativa si può usare un phon con livello di intensità bassa e tenuto ad una certa distanza dall’orecchio. 

Certi problemi non hanno bisogno di colleghi con numerose specializzazioni e subspecializzazioni; ne’ hanno bisogno di trial. Essi, piuttosto, devono scovare storici rimedi popolari efficaci e creativi,multi-colore a basso o nullo costo. 

Piu volte impariamo dai pazienti rimedi antichi. 

Io anni fa ero sia suo medico sia “studente” di un’anziana intelligente e risparmiosa in varie situazioni. Ad es. doveva, per il marito in carrozzella, usare la miscela tre oli ,contro la stipsi. Dopo aver speso varie volte non pochi euri in farmacia, si è industriata e ha ogni volta preparato lei la miscela , a casa sua. 

Analoga situazione si ottiene con la fisiologica per irrigazioni nasali: invece di comprare farmaci che sono eguali o mimano la fisiologica, vari pazienti la fabbricano facilmente in casa, o perché "lo ha detto la nonna" o perché leggono anche semplici manuali di medicina casalinga.

Dopo la laurea, avevo una mezza idea di andare un periodo in Africa. Quindi frequentai un corso al Cuamm (medici missionari) di Padova. Fu un corso decisivo per l’impostazione della mia futura carriera di MMG. Capii che la Medcina Generale italiana sarebbe stata una medicina povera , simile a quella svolta in Africa. Trovai nei medici missionari spunti molto utili e un consiglio su un libro fondamentale (“Where there is no doctor”), che si rivelarono molto importanti nella mia professione di MMG in Italia

Cordiali  saluti Francesco Del Zotti

Audit in Rosa; problemi ma ,per fotruna, anche importanti possibilità

A proposito di colori tra i numeri, non possiamo stare silenti rispetto ad  una rapida trasformazione della professione del generalista;   da essere prevalentemente maschile in questi ultimi anni essa è prevalentemente femminile

Sui possibili problemi vi racconto un aneddoto: anni fa visitai in Lituania un ambulatorio di medici di famiglia. Era gestito da quattro donne. Mi complimentai con loro . Ma esse mi risposero che questo aspetto positivo si accompagnava ad un fatto negativo: le paghe delle donne-medico in Lituania erano basse, e parecchio piu basse dei medici maschi che preferivano emigrare in Svezia, o Inghilterra perchè li' si guadagnava di più.

Ecco il più serio rischio che vedo nella femminilizzazione di certe professioni e' che il potere a volte preferisca le donne perchè così può auto-giustificare la scelta di più ostacoli all'assunzione, più facilitazioni alla assunzione in modi precari , paghe piu basse.

E' emersa anche una combinazione della penuria  di MMG con l'improvvisa presa in carico, alle giovani MMG, e  sin dall'inizio,  di cifre di pazienti  vicine al massimale. I medici maschi iniziavano la professione con una crescita graduale delle scelte. Oggi coesiste per le giovani MMG la combinazione di tante nuove scelte acquisite in una volta con  lo stress fornito alle donne dai tanti pazienti esigenti, mentre prima erano  abituati a stare sotto il giogo di un paternalismo maschile di MMG più anziani.

Ciò produce la necessità, per le donne-MMG, di una forza psicologica maggiore della media, e maggiore di quella richiesta ai MMG maschi. Per questo motivo, il gruppo nazionale Netaudit (con il contributo importante di Giulio Rigon)  ha organizzato due anni fa, con discreto successo, un corso di counselling per MMG-donne sotto i 40 anni , condotto dalla leader del gruppo Change di Torino (la piscologa drssa Quadrino).   

Ritengo comunque che  sia opportuno che ogni professione abbia una quota più equilibrata tra donne e uomini. Va bene se vi e' un 60-70% di donne in certi lavori; o magari il 60-70% di maschi in altri lavori ed il 30 % di donne .  Potrebbe essere un problema invece se certi lavori abbiano una quota 90-10%: ad es il 90% di maschi e il 10% di donne in certi ruoli apicali con paghe piu alte.

 

Resta anche da valutare la minore propensione dei ragazzi allo studio e quindi a non superare i test di medicina. Può essere non solo sintomo di disinteresse ma anche sintomo di specifico  malessere psicologico dei maschi, magari con disturbi caratteriali che possono sfociare in psico-sociopatie o dipendenze 

Facciamoci aiutare dalle MG-donne , in genere più studiose, per capire meglio questi fenomeni.

Vi sono comunque molti probabili vantaggi:

a) molti studi epidemiologici sui disturbi o terapie sono condotti da maschi e cosi' si rischia di prendere cantonate. Ad es noi in Netaudit (vedi www.rivistaqq.org  - sezione archivio: ottobre 2021) allora  riscontrammo che l'endometriosi aveva una prevalenza parecchio più bassa rispetto all'atteso nei nostri database; e  sino a pochi anni i database erano costituti da dati con forte prevalenza determinata dai MMG maschi.

b) le donne hanno sensibilità psicologica in genere maggiore e ciò e' molto importante oggi, in un periodo in cui la diagnosi sarà delegata o a specialisti o a tecnologie o  a strumenti di Intelligenza artificiale, mentre la MG che sopravviverà (e forse meglio di quella specialistica, più algoritmalizzabile) sarà quella vicina agli affetti e ai contesti (vedi visita domiciliare), congeniale alle donna , ed impossibile da realizzare con la IA.

c) dovremo infine  immaginare non solo una rinnovata  professione improntata dalle professioniste donne, ma anche una serie di  NetAudit ed una Ricerca indirizzate dalle donne-MG 

Francesco Del Zotti

  

Chatbot-IA al paziente, con voce del medico, e senza consenso informato ?

 

Care colleghe e cari colleghi

vi scrivo sotto prima la sintesi di un notizia pubblicata mesi fa sul NYT in merito ad un esperimento avanzato di uso di chatbot LLM collegati alla Intelligenza Artificiale in medicina ed in fine un mio breve commento

I) "Quel messaggio del tuo medico? Potrebbe essere stato redatto da un'Intelligenza Artificiale (IA)"

Fonte da cui ho ricavato una sintesi : That Message From Your Doctor? It May Have Been Drafted by A.I. - The New York Times

di Teddy Rosenbluth

MyChart (della Epic system Corporation), il software e portale per pazienti ampiamente utilizzato, ora dispone di uno strumento basato sull'intelligenza artificiale che i medici possono utilizzare per scrivere messaggi ai propri pazienti. Ogni giorno, i pazienti inviano migliaia di messaggi ai propri medici tramite MyChart. I pazienti descrivono il loro sintomi  confidando che vi sia il loro medico dall'altra parte e che egli dia loro consigli. Ma i pazienti in genere non sanno che la risposta viene pre-confezionata da un sistema di di IA.

Come funziona MyChart?  Invece di iniziare la relazione con il paziente via chat  con una schermata vuota, il medico vede una risposta generata automaticamente in merito alla  domanda del paziente. La risposta deriva  da  una versione di GPT-4 (la tecnologia alla base di ChatGPT)

Vi e' da aggiungere che il tool MyChart, prima di fornire la risposta, preleva dalla cartella computerizzata del medico precedenti informazioni mediche e la lista dei farmaci registrata sulla cartella computerizzata.

Insomma sempre più spesso le risposte a questi messaggi non vengono scritte dal medico, almeno non del tutto. Circa 15.000 medici e assistenti in oltre 150 sistemi sanitari USA utilizzano la nuova funzionalità di intelligenza artificiale di MyChart per elaborare le risposte a tali messaggi.

In alcuni centri, oltre agli ospedalieri, MyChart può essere usato da MMG, farmacisti, infermieri.

In alcune interviste, i funzionari di diversi sistemi sanitari che utilizzano lo strumento MyChart hanno ammesso di non rivelare ai pazienti che i messaggi contengono contenuti generati dall'intelligenza artificiale. Quindi molti pazienti che ricevono queste risposte non hanno idea che siano state scritte con l'ausilio dell'intelligenza artificiale; ne' ovviamente hanno dato un consenso informato

Altri sistemi appongono un avviso  in fondo al messaggio, in cui chiariscono che la risposta e' confezionata dal sistema di IA e quindi poi supervisionata dai medici. “Non vedo personalmente nessuna contro-indicazione ad essere trasparenti ” ha dichiarato il Dr. Christopher Longhurst, il direttore sanitario dell'UC San Diego Health"

Ma , secondo altri decisori e manager,  dichiarare ai pazienti che il messaggio ha un contenuto di I.A.  potrebbe far sottovalutare la consulenza clinica, anche se è stata approvata dai loro medici.

Inoltre altri sistemi — ad es gli Stanford Health Care, U.W. Health, U.N.C. Health and N.Y.U. Langone Health — hanno deciso che l'essere trasparenti e chiedere il consenso informato avrebbero prodotto nei pazienti più danni che benefici. Questi amministratori sono preoccupati per due elementi: a) che l'inserimento dell'avviso possa divenire una scusa per inviare , da parte del medico, messaggi senza un'approfondita valutazione; b) che, dopo questo avviso esplicito ai pazienti, i messaggi di ritorno, sebbene supervisionati dal medico, possano sminuire il consiglio medico

Vi è un'  assenza di rigide regole governative e di direttive etiche:  ciò permette ad  ogni diverso sistema sanitario di decidere come valutare  la sicurezza dello strumento e se informare o meno  i pazienti sul suo utilizzo.

La tendenza verso l'uso di MyChart preoccupa alcuni esperti che temono che i medici potrebbero non essere abbastanza vigili da individuare errori potenzialmente pericolosi nei messaggi di rilevanza medica redatti dall’intelligenza artificiale.

Ed in effetti MyChart non è immune da errori e dalle tipiche "allucinazioni" di questi chatbot  LLM .

Il Dr. Vinay Reddy, un medico di famiglia della organizzazione UNC health,  ha citato un caso in cui in cui il paziente chiedeva se aveva bisogno di vaccino per la B. Il sistema di IA  ha con sicurezza risposto che il paziente aveva ricevuto il vaccino e aveva fornito le date delle dosi del vaccino e dei richiami. Ciò era completamente falso e l'errore dipendeva dal fatto che il sistema di IA non aveva accesso alla parte di database riguardante i vaccini.

I medici che hanno rivisto sistematicamente le risposte di MyChart hanno riscontrato errori nel 7% dei casi.

E ciò che è più allarmante è il riscontro che circa un terzo delle risposte sono arrivate ai pazienti senza alcuna correzione , nemmeno formale, da parte dei medici. Cresce un sospetto: magari per mancanza di tempo alcuni medici non hanno supervisionato le risposte automatiche e le hanno fatte fluire, intatte, verso i pazienti

Ciò che è ulteriormente preoccupante è che vi è stato un progetto avanzato per far in modo che lo strumento possa essere configurato per far dettare la risposta scritta dal chatbot  con la voce, clonata, del singolo medico; ma il progetto ha incontrato resistenze da parte degli stessi medici

Al di là delle questioni di sicurezza e mancata trasparenza , alcuni bioeticisti hanno manifestato una importante preoccupazione : " è proprio questa la IA che vogliamo usare in medicina?

Daniel Schiff, co-direttore del Governance and Responsabile dell'IA Lab presso la Purdue University è preoccupato. Questo tipo di Intelligenza Artificiale sembra intrufolarsi nei sempre meno frequenti momenti in cui pazienti e medici potrebbero effettivamente comunicare tra loro direttamente, in prossimità. "Anche se fosse impeccabile, vorresti automatizzare uno dei pochi modi in cui interagiamo ancora tra di noi? "

II) Miei brevi Commenti ( di Francesco Del Zotti)

La comunicazione elettronica ed i suoi prodotti più avanzati (la IA) lasciati senza briglia possono rovinare per sempre la Medicina Ippocratica , praticata da noi medici da 2400 anni.

Rileggendo quanto sopra descritto la cosa più incredibile è notare come i manager e gli ingegneri che architettano tale stravolgente sistema sembrano vedere come un ostacolo il dire la verità al paziente ( si sta usando un chatbot al posto del medico; e non lo si dice al paziente) . Si sminuisce così il peso del Consenso Informato, che,invece, a mio parere, dovrebbe diventare sempre più centrale in medicina, visti questi straordinari stravolgimenti. Nello stesso tempo i responsabili dei cambiamenti, consci della continua importanza di un rapporto personalizzato, non si stanno facendo scrupolo nel provare a trasformare il testo automatizzato in voce clonata del medico, magari non avvertito di ciò.

Grave mi sembra poi il fatto che alcuni medici, presi negli ingranaggi degli automatismi e del risparmiare tempo ( una riproposizione per medici di "Tempi Moderni" di Chaplin) potrebbero inviare un terzo dei messaggi senza nemmeno visionarli.

Quanto poi alle allucinazioni ed errori dei chatbot LLM, si ribadisce una notizia ben nota.

Qualcuno potrebbe obbiettare: ma anche i medici commettono errori. Qui ci sovviene l'ultima frase illuminante dell'articolo: "Anche se fosse impeccabile, vorresti automatizzare uno dei pochi modi in cui interagiamo ancora tra di noi? " .

Sono convinto che, anche dopo la IA, i pazienti ed i medici vogliano essere loro ad assumersi la responsabilità della verità errori e della responsabilità interpersonale e gestionale degli atti medici. Aristotele insegna: gli uomini sono per scelta animali sociali e nessuna macchina potrà sostituire questo anelito.

Numero aperto e quasi sguaiato

Questo post del Blog (I colori tra i numeri)  avrà un colore grigio.

TITOLO: NUMERO APERTO e QUASI SGUAIATO 
Ho letto che quest'anno non vi sarà test di ingresso in Medicina.  Ovviamente gli insegnanti delle materie pre-cliniche  sono allarmati.  Come faranno le insufficienti aule a contenere una probabile massa  di studenti?

Quando mi iscrissi a Medicina non vi era il  numero chiuso. Al I anno l'impatto delle sale stracolme fu per me scioccante. Avevo pensato, prima di iscrivermi a Medicina,  alla facoltà di Astronomia. Visitai le loro lezioni: vi erano al massimo 20 studenti. Stavo per cambiare. Poi i miei genitori mi avvertirono:  gli osservatori astronomici sono pochi e lontani dalla mia piccola città di provincia.  La beffa venne dopo pochi anni: nella mia città è sorto uno dei centri astronomici più importanti di Italia.

Ma vi è un altro punto che mi preoccupa. Nei primi 6 mesi non vi sarà colloquio, ne' test a crocette ma immagino solo insegnamenti delle materie pre-cliniche.  E poi vi sarà selezione in base ai risultati di queste sole materie.   Certo, i quiz avevano i loro limiti: ma potevano almeno contenere domande di logica e domande sulla comunicazione, argomenti del tutto assenti, si presume, in questi sei mesi.

Si è fatta una scelta opposta a quella della facoltà medica di Mount Sinai a New York. Anche li' non vi sono quiz: li' si tiene conto sia del voto finale al liceo e sia  di un colloquio orale del tutto generale, che esplora le abilità  di ragionamento, di comunicazione e di affettività dello studente. Quindi lì nel primo triennio si insegnano sia le materie pre-cliniche (ma con testi molto meno corposi  che nelle facoltà nostre) sia materie del ramo "humanities":  psicologia della comunicazione, etica, antropologia, ecc. Solo dopo tre anni lì si fa una selezione importante. E si è visto che i laureati dalla Mount Sinai University sono in media più competenti come medici rispetto a quelli delle facoltà mediche tradizionali.

Orbene, questa modalità italica del semestre a mio parere andrà  a penalizzare  soprattutto proprio quei medici , i futuri MMG, che devono avere una preparazione a tutto tondo ( e non solo organicista),  che più va incontro alla crescente necessità di una medicina patient-centred,  bio-psico-sociale, ad una medicina che sappia complementare e a volte contrastare il tecnicismo crescente , a-contestuale, degli algoritmi  e dell'Intelligenza Artificiale. 
Ne' e' da dimenticare che  una solida base generalista e comunicativa  diventa sempre più  necessaria  non solo per i MMG , ma per tutti i medici  

Francesco Del Zotti

 

I colori accesi della relazione Medico-paziente. un nuovo libro di Beppe Belleri

Segnalo il nuovo libro di Giuseppe (Beppe) Belleri, su un argomento  rosso-scottante: il medico ed il paziente alla pari, al posto del tradizionale  paternalismo. Ecco il libro: 

IL DECLINO DEL PROFESSIONALISMO E IL TRAMONTO DELLA DOMINANZA MEDICA.

Prefazione di Gianpaolo Balestrieri direttore di “Brescia Medica” periodico dell’Ordine dei Medici di Brescia

Marzo 2024, pag. 254, edizioni KDP Amazon, in formato cartaceo ed e-book

https://curprim.blogspot.com/2024/03/quale-futuro-per-la-lassistenza.html

Questa parità relazionale spesso crea frizioni e non è governata da nessuna delle due parti. Penso che la situazione imponga la nascita di uno strumento mai nato nella storia della Medicina: un contrato sociale chiaro tra i due attori.
Concludo con una frase tratta dalla prefazione del dr Balestrieri:

"Il paternalismo medico è stato posto in discussione dalla comparsa di un nuovo tipo di paziente, non più sottomesso ma “esigente”, informato nel bene e nel male dalla propaganda sanitaria veicolata dai media, determinato a far valere i propri “desideri” al di là di appropriatezza clinica e vincoli normativi. Dall'altra il Servizio sanitario, di fronte ad una crescita esponenziale dei bisogni e delle aspettative, impone al medico limiti prescrittivi che erodono la sua tradizionale autonomia, ponendo il professionista in una ambigua e logorante stretta tra esigenze diverse e spesso inconciliabili."

Complimenti, Beppe !