Le storie ed i "colori" tra i numeri

dall'Ebm alla NBM.. Medicina Basata sul Nascondiglio...

2012-01-27T14:21:00.000-08:00

Oggi mi telefona un paziente moderno: ha eseguito le analisi e, godendo di un accesso online, ha scaricato il file elettronico dal sito del laboratorio. Mi telefona e mi comunica allarmato una PCR di 34.. Dopo mia ripetuta insistenza e dopo aver indossato delle lenti il paziente si accorge che sul monitor tra il 3 ed il 4 vi e' una piccola virgola... Si moltiplicano pazienti con file immateriali,poco capaci pero di *girare* un file al medico o non organizzati alla stampa cartacea e ai pochi passi per mostrarla al medico... Speriamo ormai nella trasmissione telepatica dei risultati...

Ieri invece giunge in studio un paziente con l'ormai vincente CD, invece della *desueta* lastra radiografica... Mi accorgo di avere un fastidio crescente... Ad ogni Cd vi e' sempre qualche problema: o il CD si avvia dopo molti secondi o non si avvia per nulla o alla fine non vuole uscire dal suo nascondiglio... Negli ospedali le lastre su file elettronico stanno soppiantando totalmente le lastre...Peccato che pero durante il *giro* questi file del server ospedaliero magari non siano accessibili,visto che in corsia e nelle stanze non si è pensato di attrezzare i medici con PC portatili collegati alla rete... I carrelli erano scomodi, ma almeno avevano scomparti accessibili per le lastre; oggi invece bisogna solo sperare che i fantasmi nascosti nei CD o nei server appaiano,ben distinti e per miracolo, sui muri.... Ma i file della nuova medicina amano i nascondigli....

Francesco Del Zotti

Flop dell' FBI.. Immaginate cosa accadrà al Patient summary in Italia...

2011-12-27T04:55:00.000-08:00

Vengo a sapere da colleghi della SIT ( Società Italiana di Telemedicina) che nemmeno l'FBI riesce a mettere a punto l'informatizzazione e messa Online di tutte le informazioni riservate riguardanti gli USA:

..Ben gli sta'... Quando uno stato vuole controllare *tutto* non puo non
sottoporsi al forte rischio del fallimento e del ridicolo... anche se lo Stato
si chiama USA.

Una cosa e' usare l'informatica per inviare piccole fotografie ( vedi ad es l'uso positivo del sito Istat per il censimento), un'altra e' voler registrare, in maniera sicura, istante per istante un film, lungo anni, dei dati di tutti i cittadini di uno Stato. La complessità della vita e' ben più al di la ' della forza di qualsiasi tecnologia.... Viene in mente la legge di indeterminazione di Heisenberg o l'assioma di Godel: o hai un crash o se riesci ad essere okey sulla completezza stai sicuro che ti sfuggira un'altra decisiva dimensione (l'accuratezza o sicurezza)...

In campo sanitario, l'eventuale successo con megacomputer e megasoftware nella completezza nella gestione di tutti i flussi ( cosa che vedo poco realistica, soprattutto in italia in recessione) la pagheremo non solo con la compromissione
della privacy ma anche e soprattutto con lo sconvolgimento di antiche professioni mediche.

Meglio avere un progetto 10 volte piu piccolo che massimalismi sconvolgenti, i quali rischiano di premiare alcuni furbi capaci di trasformare irrealistiche parole d'ordine in realisticissimi lauti guadagni a vantaggio di un esiguo gruppo di persone.

francesco del zotti

il sale ed ... il sapore tra i numeri

2011-07-11T11:50:00.000-07:00

In questi giorni si discute di uno studio che ha fatto scalpore: da una metanalisi non emerge alcun consisternte dato a favore della riduzione del sale nell'alimentazione. Anzi, secondo questo lavoro,in alcuni casi (lo scompenso cardiaco) una riduzione drastica del sale potrebbe essere più nociva che benefica. Ciò è in disarmonia con seriose ed imponenti campagne statali e di società culturali mediche contro il sale nei cibi.

Come medici della persona e delle famiglie, sta a noi porre la massima attenzione affinchè i nostri messaggi, sull'onda di dati statistici ben..conditi ma mal fondati, causino un sicuro peggioramento della qualità della vita, con i suoi colori ..e sapori, a fronte di un suo allungamento-stiramento assai risicato o nullo.

Francesco Del Zotti

FONTE:
-American Journal of Hypertension advance online publication page (Free)
-Physician's First Watch coverage of a recent study questioning wisdom of dietary salt restriction (Free)- Published in Physician's First Watch July 6, 2011

Edison e lo spirito dell'Audit

2010-10-03T03:02:00.001-07:00

Spesso tra i sindacati e società culturali della MG italiana sento la seguente obiezione all'audit: "sviluppare questo o quell'audit in quel settore in cui siamo deboli può essere controporducente; così offriamo all'esterno l'immagine di un gruppo di professionisti con gravi carenze"

A costoro risponderei come Edison. A chi gli chiedeva come mai insistesse a migliorare il filamento della lampadina, dopo 5000 tentativi:
"Edison rispose di non capire la parola fallimento: ho scoperto 5000 cose che non funzionano "

da M. Michalko - Strumenti per la creatività - Editore Roberti 2009

saluti, f. del zotti

Leucociti fuggiti ad Addis..Abeba..

2010-08-09T23:48:00.000-07:00

La settimana scorsa un mio paziente mi dice che la mia richiesta di *conta di Addis* e' inapplicabile: la conta di Addis nelle 24 ore (per GB e/o GR) e' scomparsa dall'elenco degli esami di laboratorio. Chiedo lumi ad un amico nefrologo ed egli mi risponde :

"Si, questo utile esame e' un'altra vittima dell'automatizzazione del Laboratorio. Motivi *logistici* (la tenuta dei contenitori; la mancata immediatezza della lettura, ecc) hanno indotto molti laboratori ad eliminare questo esame. Cosi sta lentamente succedendo con i *sedimenti urinari*. Le macchine automatiche stanno prendendo il sopravvento e sono sempre meno i laboratoristi in grado di individuare un cilindro, di leggere un sedimento. "

Tutto ciò mi ricorda una situazione simile, riscontrata da noi quando abbiamo realizzato, in Netaudit, lo short audit sulle emorragie mestruali: la scomparsa dell'ancora insuperato "Tempo di emorragia". Anche questo e' un esame che "sporca", richiede minuti di tempo e non secondi e che guasta la "perfetta routine" degli automatismi dei grandi laboratori..

E cosi', per questi esami, qualitatativi piu che quantitativi, suona la campana a morto: si aprono le autostrade per esami di III livello, subito dopo quelli di I livello...

E cosi' se vorremo vedere qualche esame di sedimento o di Addis fatto benino.. bisognera andare sino ad Addis ..Abeba..

saluti, franco del zotti

Indicatori volontari e pubblici incentivi

2010-05-31T04:24:00.000-07:00

Negli ultimi mesi, sempre più avanza l'idea che la MG debba essere "valutatata" secondo indicatori di processo ed outcome, concordati con i sindacati, sulla falsariga di quanto accade in Gran Bretagna.
Per medici come noi da piu di un decenni dediti ai Netaudit in MG su base volonaria, questo dovrebbe essere uno scenario entusiasmante. Ma una cosa è agire in Netaudit su base
volontaria (tipica delle delle societa culturali), un'altra è pensare che gli incentivi meccanicamente introducano un ampliamento e potenziamento delle iniziative di Audit. La logica degli incentivi è tale per cui possono derivarne effetti collaterali o tossici no0n previsti. Nella stessa Gran Bretagna, si elevano voci critiche verso la dittatura della doppia "I": Indicatore+Incentivo.

Secondo questi critici, troppo spesso si sono viste moltiplicazioni di misure facili , invece che modifiche di indicatori forti ( per fare un solo esempio: il moltiplicarsi del numero di misure pressorie o di glicate in cartella, invece che la loro diminuzione verso target condivisi). Ma la critica più feroce riguarda il fatto che la "logica delle doppia "I" spinge la MG verso un eccesso di molecolarizzazione e frantumazione di una professione, che invece ha un suo nucleo forte nel suo essere "gobale" e unitaria. Comunque, il potere delle misure e delle conte non può essere taciuto nell'epoca in cui la MG si è affermata anche grazie ad un uso sapiente ed intenso dell'informatica medica. La doppia "I" nella MG italiana, sebbene discutibile, è sempre molto meglio dei soli obblighi a svolgere lavori impropri (si vedano le minacce e pressioni verso il nostro ruolo di terminalisti dell'inps).
Resta, infine, la necessita di salvaguardare e incentivare processi di cura non
molecolarizzabili ( la comunicazione-conseling di lunga durata), tipici della
MG e assolutamente essenziali per la comunita. L'audit e' un potente sistema per analizzare e dettagliare i diversi fili che compongono il tappeto della Qualità. Ma alla
fine, non dimentichiamoci che esso deve essere solo un mezzo per comprendere e
apprezzare la complessità delle tradizioni, materiali, passioni dell'intera trama.

Francesco (oppure Franco, per chi preferisce gli abstract :-) ) Del Zotti
-Direttore di netaudit ( www.netaudit.org)

Il valore/disvalore della Variabilità

2009-12-17T04:27:00.000-08:00

Quando avevamo iniziato a pensare a Net-gotta, presumevo che per una malattia cosi *nobilmente antica e ippocratica* vi fossero salde evidenze su cui costruire un saldo Net-audit. Be', sono rimasto sconcertato: Non e' cosi!
E allora perchè insistere? Da una parte ci sono delle linee-guida accreditate,
magari non forti, ma ci sono ( e da li' abbiamo derivato le voci dell'audit);
dall'altra sara utile vedere come varia il comportamento tra di noi. E la
variabilita' sara occasione di riflessione e di proposte in tema dei limiti
dell'EBM e in tema di opportunità di ricerche ed eventualmente trial da
effettuare anche fuori dal circuito Netaudit, a partire dalla gotta.

A proposito di variabilita o forse meglio sarebbe dire *variazioni*, nell'ultimo
numero del BMj Fiona Godlee e Nigel Hawkes (5 December 2009 -Vol 339, No 7733) si chiedono: la variabilita tra medici e' sempre un disvalore? La loro risposta e': dipende..

Se esiste una chiara superiorità di una manovra/trattamento rispetto all'altra, allora essa e' un disvalore; cosi pure e' un disvalore usare un provvedimento a costo nettamente più alto quando vi e' chiara evidenza di equipollenza ( vedi ad es. la questione dei farmaci generici).

Ma nei non pochi casi in cui non esiste una chiara e superiore evidenza la
variabilità puo essere testimonianza dei giusti e diversi tentativi che i medici
adoperano per capire meglio (sperimentare, in senso lato), per adeguarsi ai
valori personali dei pazienti (viene citato l'esempio dei test sui villi coriali
o tri-test e della scelta della singola gravida).

Mi sembra che sino ad oggi la variabilità sia stata ammessa sopattutto in
funzione del diverso peso dei pazienti ( si veda il nostro articolo sull'indice
di Charlson -vedi bibliografia in fondo). Invece, dopo questa lettura esco
rinfrancato: la variabilità ha un suo preciso e non angusto spazio.

Ma a questo punto gli Autori ci richiamano ad un altro *dovere*: per consentirci
quella che chiamerei la musica delle *variazioni Goldberg* dovremo usare lo
stesso rigore di Bach, una *misura/confronto continui*, che ci faccia capire
ciò che all'interno della variabilità emerge e funziona di piu.

Dovremo cioè rendere flessibile l'osservazione scientifica qualitativa e
quantitativo-epidemiologica e quantitativo-economica, ma mai abbandonarla; tutto
cio' in un' epoca in cui il Contare/Misurare può servire sia per gli
avanzamenti della scienza sia per limitare i disastri dovuti alla finanza
*creativa*.

ciao, franco del zotti

BIBLIOGRAFIA
a) si veda : BMj 5 December 2009 (Vol 339, No 7733)

b) Oltre i tetti di spesa basati solo su età sesso: la medicina generale e il
Case-Mix secondo l'indice di Charlson come
predittore della spesa farmaceutica. Un'esperienza pilota nella USL 20
del Veneto. Alessandro Battaggia*, Franco Del Zotti**, Alberto Vaona*, Carmine
Farinaro**, Saffi-Ettore Giustini***- QQ vol XI n 2 - www.rivistaqq.it - Pag. 5

Altezza ed esattezza: mitologia della ricerca in mg

2009-05-19T05:26:00.000-07:00

Uno dei problemi ricorrenti in MG è quello della frequente assenza di una buona percentuale di BMI (Body mass index) in molte cartelle computerizzate. Quali i motivi? Una spiegazione di I livello e' quella della pigrizia del MMG, che.. "non si alza dalla sedia". In effetti, mentre la misura della pressione avviene spesso affianco alla scrivania del MMG, quella del peso ed altezza avengono spesso in un'altro angolo della stanza; essa inoltre esige una serie di "ordini" e "manipolazioni", non sempre facilmente gestibili in termini relazionali: si tratta non solo di misurare un corpo, ma anche di entrare in intimità con pudori,paure,valori.

Penso,pero', che vi sia un motivo più importante, tutt'interno alla mente del MMG. Molti medici pensano che una misura altamente professionale e scientifica dell'altezza e peso pretenda un'esattezza che il MMG,medico pratico, non può permettersi: bisogna svestire i pazienti e le pazienti totalmente, magari di inverno, magari anche quando questo crea imbarazzo nella relazione.

Questo timore a mio parere è esagerato. Gli scienziati più seri ci hanno sempre insegnato che l'obiettivo di uno studio non è quello di arrivare alla verità, o alla massima precisione intorno ad un fenomeno. Si tratta ,invece, di dichiarare, nella sezione metodi, il necessario livello di "imperfezione", di approssimazione. Questa "umile" espressione dei "limiti" del metodo e della ricerca è una pre-condizione utilissima per chi vuole avanzare nelle scoperte. E nulla osta che anche la MG, "complessa ed imperfetta", si possa avviare sulla stessa strada.

ciao, franco del zotti

PS
qui fornisco un esempio sul metodo di approssimazione della misura BMI, tratta da
International Journal of Obesity, September 2001 (Volume 25, Number 9, Pages 1386-1392): "During the medical examination respondents were weighed wearing indoor clothing after they had taken off their shoes and emptied their pockets. Weight and height were measured to the nearest 0.1 kg and 0.5 cm, respectively. In the data-analyses 1 kg was subtracted from the measured weight, to allow for the clothes"

Gravidanza? Vomitare solo in ospedale..

2008-11-04T03:50:00.000-08:00

Una mia paziente alla VII settimana di gravidanza arriva da me disperata: continua a vomitare e ha perso ormai 6 chili dall'inizio della gravidanza.

Consulto l'ottimo sito del Ceveas *saperidoc* che fornisce validi consigli ebm su utili farmaci anti-ipermesi gravidica (ad es antistaminici), non contro-indicati. Ma io non ho esperienza con tali farmaci e ho un certo timore; telefono quindi a due ginecologi, il I è ginecologo e MMg, il II ginecologo è ospedaliero: ebbene entrambi mi consigliano di ricoverare la paziente in ospedale, per somministrarle delle flebo in un breve ricovero.

L'ebm di saperidoc ci dice di osare , ma se i MMg non trovano specialisti che facciano da ponte tra l'Ebm e la pratica corrente allora sarà impossibile per loro rischiare e avventurarsi da soli in nuovi territori. Insomma, la medicina difensiva spesso detta..legge molto più dell'ebm..

ciao, franco del zotti

Audit come mezzo di Scoperte ancor più che di ricerca

2008-10-25T03:28:00.000-07:00

Abbiamo iniziato ad analizzare il prossimo Netaudit, sulla gotta.
Studiando le linee-guida cci accorgiamo che sarebbe utile analizzare l'uricosuria e,nei casi di ipo-escretori, utilizzare il probenecid, farmaco tra l'altro ben tollerato. Ma la discussione in proposito tra i membri langue: nonostante l'invito a parlarne, nessuno in lista accenna alla questione. Incuriosito, telefono in farmacia: il farmaco praticamente NON e' in commercio in Italia.. Sorpreso, telefono ad un amico valente reumatologo: "si' - mi dice- non e' in commercio perchè negli anni scorsi è stato usato come sostanza dopante". In rete in effetti leggo che inibisce la diuresi e quindi tracciabilità degli ormoni anabolizzanti.

Ogni Netaudit, ancora prima che delle statistiche e dei prodotti della "ricerca scientifica ", produce inimmaginabili scoperte della presenza o omissioni di interi ignoti continenti della nostra pratica medica....

ciao, franco del zotti

dall'Audit alla Diagnosi: vertigine relazionale

2008-08-12T14:03:00.000-07:00

Netaudit ci induce a volte a perfezionare il processo diagnostico in un campo che magari prima di quell'audit era stato poco esplorato. Il nostro Audit sul morbo celiaco ci ha fatto scoprire un nuovo disturbo in vecchi pazienti... E' successo in più di una circostanza. Alcuni pazienti a noi da anni noti come frequent attender o come "magri" o colitici tutto ad un tratto diventano "celiaci". In quel momento come medici ci facciamo i complimenti ( Netaudit ci ha spinto a migliorare il processo diagnostico e ad usare nuovi test); però,nello stesso tempo, guardiamo con una nuova ansia la consolidata relazione. Nuove domande sono dietro l'angolo, ed una fra tutte: "il problema si poteva scoprire prima?" Insomma, la nostra "insistenza metodologica" è stata premiata, ma il nostro eventuale ritardo messo in luce.

D'altra parte, la diagnosi servirà a far stare meglio il paziente: è sempre un bene che sia stata scoperta e che in ciò il medico di medicina generale abbia avuto un ruolo decisivo. Solo che questo ruolo è ancora una volta legato alla capacità di "regalare" ai pazienti e a noi stessi nuove sfide, utili quanto si vuole, ma anche scomode. Unica consolazione: le scomodità impediscono la pigrizia e ci mantengono "allenati" e giovani, almeno professionalmente

franco del zotti

Deprimenti Audit sulla depressione..

2008-06-30T04:10:00.000-07:00

Sono stato al congresso Wonca-Wpa (associaz. mondiale degli psichiatri) di Granada.
Congresso stimolante, tranne in un caso: alcune comunicazioni vertevano sull'audit della Depressione. I ricercatori presentavano in maniera fredda e rigorosa le manchevolezza dei MMG. Ad es:
a) i MMG non registrano in cartella il canonico richiamo entro le due settimane dall'inizio della cura; b) oppure spesso non continuano la terapia farmacologica oltre i canonici 5-6 mesi.

Si tratta di misure importanti nel solo contesto di ciò che e' più facilmente misurabile, anche se spesso -nel campo della Depressione - il *facilmente misurabile* NON è ciò che è più importante. I PC ed i software di oggi NON sono in grado di valutare/registrare le abilità del MMG nel cogliere i tanti aspetti non-verbali del depresso ( tono della voce, sguardo dimesso, pause, atteggiamento del tronco, ecc) e nelle modalità comunicative del MMG verso il depresso.

In ormai quasi 8 anni di Netaudit non ci siamo mai occupati di Depressione, per pudore, per rispetto verso un tema assai complesso, che per ora è difficilmente *auditabile*. Sarebbe bello potersi imbarcare in studi del genere, ma per farlo avremmo bisogno di nuovi software e di nuovi patti con i pazienti

ciao, franco del zotti

"Ho una crisi di gotta." .... "Abbia pazienza, l'EBM dice: non esistono cure di dimostrata efficacia"...

2008-05-12T03:30:00.001-07:00

Sto sviluppando l'idea di un Audit sulla Gotta. Perciò consulto la fonte ministeriale "ecce-aifa" e cosa scopro? Il nulla: non si sa quale sia il farmaco piu efficace per l'attacco; non si sa se l'allopurinolo, stra-usato in MG, sia efficace per la prevenzione degli attacchi. Due elementi mi hanno infine del tutto sconcertato:

a) la gotta è una malattia classica, non rara (prevalenza intorno al 2-4% negli over 50) che crea disturbi e conseguenze di una certa serietà

b) Ecce-aifa, alla fine del testo, quasi rendendosi conto del rischio smarrimento nel medico pratico indirettamente consiglia l'allopurinolo: "Su consiglio del medico Alberto inizia ad assumere l'allopurinolo. Dopo un anno non si sono verificati altri episodi di gotta". Ma così ecce-aifa rischia di incorrere in una macroscopica contraddizione.

"Clinical evidence" ha il diritto di farci venire dei dubbi, ma non ha quello di deprivare il paziente almeno di un FANS per lenire il dolore..

Forse in mancanza di evidenze forti, le fonti EBM hanno comunque il dovere di consigliare buone evidenze di II linea, ad esempio linee-guida costruite decentemente. Altrimenti esse rischiano di consigliare un nichilismo che va contro l' imperativo deontologico di prendersi cura di chi soffre per uno dei dolori piu intensi che si posssano sperimentare.

ciao, franco del zotti

Nascondersi tra i numeri...

2007-12-09T02:20:00.000-08:00

Nei congressi di medici di famiglia più volte ho visto valenti MMG dedicare gran parte della presentazione alla "statistica" intorno a una o al massimo due decine di casi. Torreggiano istogrammi con percentuali dell'80%-90%, il cui valore statistico non può andare al di la della "forte impressione". Se questi colleghi utilizzassero gli intervalli di confidenza allora vedrebbero sbriciolarsi le colonne colorate dei loro grafici.

Eppure -ne sono convinto - quei colleghi avrebbero potuto seguire ben altre strade:

a) chi meglio del MMG può' descrivere-raccontare uno o due casi significativi da cui trarre alcune stimolanti ipotesi?

b) i colleghi avrebbero potuto seguire la via tracciata dai congressi europei della MG. Li' spesso i MMG costruiscono la relazione intorno ad una "chiamata alle armi".. Il background, un po' di evidenze, il racconto di un caso emblematico e la presentazione di un protocollo per una ricerca futura danno al MMG presentatore la giustificazione per invitare altri MMG a partecipare alla ricerca. A questo punto basta che anche 8-10 MMG aderiscano per ottenere non più decine ma centinaia di casi e magari statistiche più serie.

Insomma, invito i MMG più impegnati a non avere fretta di "dare i numeri"... Se non ci vergogneremo di presentare casi singoli e problemi "qualitativi" potremo più facilmente
a) guadagnare la fiducia di altri colleghi MMG, con cui intraprendere statistiche più vaste e più attendibili
b) ottenere "scoperte a-numeriche"

Franco Del Zotti

Linee-guida e geometria vettoriale del buon senso

2007-09-13T23:34:00.000-07:00

Ogni gruppo di specialisti sposa la propria linea-guida e la promuove con un fervore tale che presuppone o pazienti dotati di un serbatoio inesauribile di ulteriori farmaci o una battaglia darwiniana in cui si spera che a perire sia la linea-guida degli altri.
Ad esempio nella giostra medioevale di lance-lineeguida intorno ai diabetici, gli esperti di ipertensione sembrano pensare solo agli anti-ipertensivi, quelli di metabolismo alla metformina o alle statine; gli esperti di aggregazione piastrinica a vecchie nuovi antipiastrinici; gli esperti di genetica all'acido folico.. La realtà e' che più si moltiplicano farmaci e linee-guida farmaco-specifiche, più il medico di famiglia è costretto assieme al paziente sia ad acrobazie tra gli incroci delle diverse linee-guida, sia all'uso della teoria dei vettori, ove la linea risultante deriverà per forza maggiore dalla riduzione del senso e significato di alcune delle linee componenti.
Qualche giorno fa è giunto un paziente diabetico con glicemia in media sotto i 140, colesterolo sui 210, LDL sui 110. Egli al di là del diabete ha una fibrillazione atriale(altre linee-guida...) che lo costringe al coumadin. Le linee guida pro-statine vorrebbero che egli sia sotto statina, ma con lui abbiamo convenuto che, con un LDL appena alto e con il rischio di interazioni con il coumadin, intanto ci possiamo accontentare della metformina e dell'ace-inibitore.
Il MMG e il paziente sono nel frattempo in attesa di essere trapassati e colpevolizzati dai sostenitori delle linee-guida "dimenticate"... Ma a costoro possiamo rispondere che i diversi vettori non sono segmenti che si sommano nella stessa direzione, senza tenere conto dei diversi angoli e versi; i vettori delle diverse linee-guida, invece, si "compongono", attraverso il dialogo e l'uso della geometria del buon senso

ciao, franco del zotti

la catena delle Qualità

2007-09-09T22:10:00.000-07:00

Lo sviluppo dell'Audit in Medicina Generale potrebbe spingere i medici di famiglia verso i due estremi
a) essere costretti all'Autodafé' e al senso di colpa, a causa della consapevolezza quantificata dei propri limiti professionali

b) il rifiuto dello stesso audit e all'attribuzione delle responsabilità delle imperfezioni alla scarsa compliance dei pazienti, alle pressioni consumistiche degli ospedali e degli specialisti, all'insufficiente sostegno delle autorità sanitarie.

A mio giudizio, entrambi gli atteggiamenti sono rinunciatari. Il MMG ha nell'audit un'occasione preziosa per rilanciare la propria leadership, che a volte è fatta di trasformazioni professionali nel proprio setting in un tempo ragionevole; altre volte è costituita da richieste di formazione e sostegno finanziario per potenziare strumenti e personale; altre volte è legata all'individuazione di ruolo da Leader: spesso molti di noi sono divenuti sul campo esperti di Audit esterni sulle pecche e mancanze degli altri gruppi professionali; sugli strumenti informatici usati (cartelle computerizzate); sulle strutture socio-sanitarie e persino sulle mancanze e contraddizione della stessa teoria "alta" della medicina e dell'EBM.
Di tutto ciò parlava la mia presentazione al congresso Wonca di Firenze del 2006, da cui ho tratto una tabella esemplificativa, riguardante la presenza di dati in cartella riguardanti l'ecocardiografia e la frazione di eiezione, il tutto in relazione ai diversi livelli di responsabilità(vedi la figura in alto; cliccarci su, per allargarla)

franco del zotti

Ebm annaegata nelle Pinte inglesi...

2007-05-10T05:17:00.001-07:00

L'audit il più delle volte poggia su studi rigorosi che seguono i canoni dell'EBM, di patria inglese. Senza il centro Cochrane di Oxford forse l'ebm non esisterebbe. Ebbene, gli stessi inglesi che ci hanno insegnato/imposto il rigore di un nuovo metro, il rigore delle Evidenza come unità di misura, si' proprio gli inglesi hanno deciso di mantenere,unici in Europa, pinte, miglie e galloni.
E' come se in Italia si decidesse di continuare ad usare massicciamente l'ibustrin (indobufene), invece dell'aspirina, nella prevenzione dell'infarto.

Mi dispiace, ma questa grande caduta di stile fa cadere ai miei occhi- sebbene canadese di nascita e quindi.. suddito della gran bretagna- anche l'EBM.

Preti inglesi, che predicano la britannica evidence based medicine e razzolano male nell'isolazionismo anti-Eu e nelle pinte e galloni, ci fanno capire che non tutto il rigore-ebm viene solo per amore della razionalità. Esso serve anche ad imporre il loro mercato scientifico di lingua inglese e a mascherare le loro malefatte di tutti i giorni. E' ora di fondare la MBI, la medicina basata sull'italiano ..e sugli italiani...

ciao,franco del zotti

Idee annegate nella corrente ambulatoriale

2007-05-01T12:48:00.000-07:00

Netaudit procede con un buon passo da 6 anni, con l'ausilio dei tanti colleghi che collaborano nel self-audit e nel sostenere i progetti sul tappeto. In una componente,però, il nostro gruppo procede a rilento. Sebbene ad ogni membro sia concesso di inviare un'idea di Audit nel concorso per idee che si tiene ogni 3-4 mesi, solo pochi sono i membri che utilizzano questa opportunità. Eppure la richiesta non è tanto quella di spedire un protocollo complesso quanto quella di poche righe di backgorund+pochi obiettivi+poche voci bibliografiche referenziate.

E' difficile analizzare in poche righe i svariati motivi che possono essere alla base di tale "timidezza". Forse la piazza telematica spaventa o più probabilmente i medici di famiglia,nella fretta ambulatoriale, hanno poco tempo per fermarsi a riflettere e proporre idee. Eppure, ritengo vitale, non solo per Netaudit ma anche per le sorti della MG italiana, che un ampio numero di colleghi si cimenti con nuove idee.

Al fine di raggiungere il suddetto obiettivo, penso che sia necessario che ogni MMG si educhi alle pause.
Il paradosso sta nel fatto che le pause sono tanto più utili quanto più ce le imponiamo durante lo stesso ambulatorio. Qui,lo so, siamo sommersi dalla corrente di bisogni,domande, problemi che affliggono i nostri pazienti; da esigenze sempre più ose' delle istituzioni e dell'opinione pubblica.

Eppure, qui in mezzo alle forti ..correnti, bisogna da una parte aiutare i pazienti, dall'altra restare saldi e provare a governare i flussi.. Bisogna cioè
rompere la corrente, con delle utili dighe, le pause appunto.

Se posso dare un piccolo contributo, ho disperatamente sempre cercato di introdurre dei sistemi per le pause:
a) la segretaria;
b) il sistema di appuntamento;
c) il "semaforo con il rosso e verde, attivato da me, per il prossimo paziente.

Prima o dopo un caso cognitivamente o emotivamente difficile accendo *il rosso*, per riflettere, per prendere appunti,per consultare banche-dati, tutti sistemi che possono moltiplicare le reti acchiappa-idee, per i prossimi audit.

d) Infine, tendo ad inserire le idee e problemi "fotografate" nello stesso database, che poi interrogo periodicamente per estrarre il "raccolto"

saluti, franco del zotti

o la Voce o la Vita..preferisco la voce..

2007-04-12T05:25:00.000-07:00

Una mia paziente anziana con asma grave assume di tutto tranne i cortisonici locali: non vuole né gli spray né le polveri.
Oggi la rivedo e nella visita mi segnala che il suo "fiato" è peggiorato e ha tosse di notte. Insisto per l'ennesima volta: "dovrebbe usare gli spray che le ho dato" .. Allora con bella voce melodrammatica la paziente mi dice che non li assume perché poi resta per giorni con la voce "arrochita".

Per un attimo lascio da parte la veste clinica e quella di medico incline ad usare le prove statistiche di efficacia e mi dedico un po' all'arte dello storico e le chiedo

"da ragazza deve aver avuto una bella voce, vero?"
,

Mi chino così su di una micro-storia di una sola paziente. Storia micro e individuale si'... ma che intensità!

La paziente mi racconta che sin da ragazza era stata individuata in parrocchia per la sua bella voce. Il parroco l'avrebbe voluta avviare sulla carriera di cantante.. Ma, come spesso accadeva di quei tempi, il padre non stette dietro i consigli del prete e all'inclinazione della ragazza..
La signora,comunque, ha sempre coltivato una vera passione per il canto e per l'opera..

"Dottore, quando sento le prime note di un'aria, subito parto con il canto ..conosco tutto a memoria .. e mi creda allora succede una sorta di incantesimo..Io cosi sovrappeso riesco con l'immaginazione visiva a intravedermi volare leggera in mezzo al palco dell'opera o in mezzo alla scena evocata da quel canto"

Un nocciolo duro dell'identità di questa paziente è quindi nella lunga storia di quella voce e di quella mancata carriera.. Quella voce per quella paziente è quindi più importante della sua tosse, dell'andamento della sua funzione respiratoria.
Forse da ora in poi quando dobbiamo analizzare i pazienti in cui le nostre terapie sembrano non funzionare dovremmo cercare di identificare il numero delle storie per cui quelle terapie "efficaci" contrastano con i loro valori profondi. Un'insistenza sull'uso di una terapia mediamente efficace può a volte significare la violenza dell'identità per quella particolare paziente. Qui non serve il "consenso informato", ma la partecipazione curiosa e simpatetica ad una storia

saluti, franco del zotti

2007-02-02T05:36:00.000-08:00

La Medicina di famiglia: bella e impossibile
A cura del dr Francesco Del Zotti- medico di famiglia – Verona
Direttore di Netaudit (www.netaudit.org)

Sono da molti anni medico di famiglia o " medico di medicina generale" (MMG) e sempre più mi convinco che in linea di principio la mia è una delle professioni più belle. Eppure, con amarezza devo constatare che negli ultimi tempi il lavoro quotidiano e' sempre più impossibile.
Ho stilato un decalogo dei principali problemi che ci assillano; vi invito a consultare periodicamente il Blog al Link:

http://decalogo-mg.blogspot.com/

(è possibile inviare commenti , informazioni e suggerimenti)

Per me, sei anni fa fondatore di un gruppo di auto-controllo della Qualità dei MMG in Italia (Net-Audit), questi 10 punti negativi sono equivalenti alla situazione di partenza insoddisfacente (o “Baseline”), da cui muoversi per raggiungere il cambiamento auspicabile. D'altra parte, la possibilità di impegnarsi con serenità nell'Audit e ottenere migliori "numeri" nei nostri lavori è legata, e non poco, alla riduzione di tali grossolani ostacoli alla MG.

saluti, franco del zotti

chiniNO tra storia, EBM e insuperabile sopportazione

2006-12-26T11:36:00.000-08:00

Netaudit ogni tanto fornisce importanti notizie di *servizio*, che
servono a stoppare o controllare l'uso di farmaci con nuove sinistre ombre.

Bene, la FDA recentemente ha messo in guardia contro l'uso del Chinino, al di la dell'indicazione malarica. In particolare la FDA sconsiglia l'uso del chinino nei crampi notturni.

Io stesso negli anni scorsi, in alcuni casi, ho usato il farmaco,forse l'unico in grado di aiutare pazienti anziani con questo fastidioso sintomo.

La FDA sostiene che questo farmaco e' piuttosto rischioso. E mentre e' lecito correre questi rischi nella assai pericolosa malaria, non e' conveniente correrli nei crampi, semplicemente fastidiosi.

E' interessante dire che farmaci come questo - a basso costo, antico e con alcune discrete *evidenze* di efficacia a suo carico - sono i candidati ideali delle simpatie dei cultori dell'EBM. Ma a volte, certa Ebm ci può spingere ad enfatizzare le *A* di efficacia sul sintomo o il rapporto *basso prezzo/alta efficacia*, e a mettere in II ordine il rapporto rischio/efficacia.
Insomma per i crampi, forse dovremo re-insegnare ai pazienti anziani l'uso della sopportazione a-farmacologica, armata di semplici bevute d'acqua e di tecniche di stretching

franco del zotti

Un gallo per Asclepio - Mario Baruchello

2006-04-15T10:41:00.000-07:00

Addio a “ Un gallo per Asclepio”…Addio civiltà contadina .

By Mario Baruchello 7.4.06

Platone fa dire a Socrate in punto di morte che deve un gallo ad Asclepio,Dio della medicina, ispiratore dei medici ,come ricompensa per una cura avuta.

Le recenti misure urgenti di polizia veterinaria per scongiurare il pericolo della influenza aviaria hanno messo in crisi tutto il mio piccolo paese di campagna.

Ma la Ordinanza Comunale è assai chiara!

“ Il pollame deve essere tenuto dentro i ricoveri evitando l’uscita all’aperto”…ma se le galline razzolano nelle corti e nei porticati delle stalle spingendosi sin dentro le cucine di casa…

“I pollai devono essere protetti da doppia rete antipassero nelle aree di abbeveraggio e alimentazione”… ma se il pollame si disseta alle pozze lasciate dalla pioggia e lungo i fossati,rientrando a sera nelle aie.Ma se il passaggio di uccelli migratori è già finito nelle nostre zone

“Se non è possibile adottare gli accorgimenti sopradescritti sarà necessario macellare il pollame entro 10 giorni …è comunque obbligatorio per chi ha i pollai rurali presentarsi per il censimento in Comune …in caso di macellazione di animali è necessario aggiornare la comunicazione alle autorità..”

Il campanello di casa del medico di campagna da qualche giorno squilla a tutte le ore ma specie dopo l’imbrunire.
E’ una vera processione.
Alla abituale cordialità si è però sostituita una certa circospezione , una attenzione a non dare nell’occhio ai vicini, un riserbo di dialoghi sussurrati.

“ Dottore non so se potrò ancora portarle le tagliatelle all’uovo con queste nuove leggi…”
“ Dottore questo è uno degli ultimi polli ruspanti; non me la sento di andare a comperare uno di allevamento; glielo ho sempre portato con le zampe e la testa perché potesse vedere che ha corso nei campi …”
“ Dottore questo ha mangiato solo vermi e mais;mai dato mangimi “
“Dottore questa gallina da brodo è vecchia ma mica malata ; dobbiamo ringraziarla per quello che fa per noi…”

Addio a “ Un gallo per Asclepio”…Addio civiltà contadina .

Questionari un po' prostatici...

2006-03-03T23:42:00.000-08:00

Nell'ambito di un netaudit sulla prostata, la letteratura più referenziata mi sta spingendo ad usare di più un Questionario per pesare i sintomi (l'IPPS)

Ieri ad un mio paziente ragioniere ho consegnato il corrispondente questionario cartaceo e gli ho detto di compilarlo in sala d'aspetto.
Si tratta di un ragioniere di 60 anni, arguto e collaborativo. Ebbene, dopo 20 minuti torna nella mia stanza e mi dice che:

a) ha avuto difficolta a leggere il foglio, per i caratteri piccoli (il pre-stampato non tiene conto che i prostatici in genere sono anche presbiti..)

b) ha lasciato vuoti i campi di risposta a 2 domande su 7, per difficolta a comprenderne la loro formulazione. In altre parole, una fuoriuscita di risposte un po' prostatica...

Insomma, più cresce il volume delle "evidenze" scientifiche prodotte in luoghi lontani dai nostri ambulatori, più cresce la loro opacità e incomprensibilità e "in-fruibilità" da parte dei destinatari

Per evitare un tale iato serve una produzione di conoscenze, che sin dall'inizio- prima e non dopo- coinvolga i suoi fruitori: medici di famiglia e pazienti, in primis

ciao, franco del zotti

Gli ultimi saranno i primi...

2006-02-04T07:17:00.000-08:00

Molti medici pesnano che l'audit sia per i migliori; per quelli che vogliono mostrare la propria qualità e apparire ricercatori.

Invece, l'Audit costringe tutti ad un bagno di umiltà, poichè fa scoprire a TUTTI una quantità sorprendente di omissioni ed imperfezioni.
E inoltre, proprio coloro i quali hanno i dati peggiori possono più avvantaggiarsi della II fase di Audit, e avere la massima soddisfazione dallo scatto di qualità tra Baseline e fase successiva.
Nel mondo dell'Audit si può promettere senza tema di smentita: "non demordete mai, perchè qui gli uiltimi saranno i primi..."

ciao, franco del zotti

Primari (auto)esclusi dall'audit

2005-11-28T05:28:00.000-08:00

Più di una volta negli scorsi anni mi sono trovato in meeting in cui medici di medicina generale (MMG) presentavano i risultati di un Netaudit totalmente autogestito e alcuni primari o professori mostravano irritazione:

"avete scelto gli indicatori da soli. Su quali basi? E come avete potuto portare a termine l'audit senza avere coinvolto la nostra esperienza? ..E poi si vede.. Avete dati imperfetti o incompleti.."

Ogni volta con pazienza ma con facilità mi piace rispondere loro:

"Cari esimi primari, a questo shock culturale dovete abituarvi. I MMG con l'aiuto della telematica sono in grado di consultare da soli Refererenze EBM; di raccogliere e accumulare dati di qualità con l'utilizzo di ottimi software per le cartelle computerizzate e con le strategie di *Netaudit* ; di presentarne i risultati in maniera piana e convincente.

Nello stesso tempo noto che in gran parte degli ospedali spesso non si pratica l'audit e le cartelle vengono redatte a mano. E, infine, per esperienza posso dirvi non poche volte la commissioni miste tra specialisti ospedalieri e MMg si arenano perchè i primi, per amore della "perfezione" e della "completezza", vorrebbero introdurre nel protocollo decine e decine di variabili, non sempre legate all'EBM; un numero di variabili,inoltre, che rischia di rendere impraticabile un lavoro di audit/ricerca nel setting della MG.

Ma, cari esimi colleghi, se riuscirete ad evitare il rischio di cadere in un atteggiamento paternalistico o di sicumera, potreste avvantaggiarvi della nostra collaborazione.
Potremmo aiutarvi prima a condurre i vostri netaudit interni, e poi a creare- con noi -alcuni auspicabili netaudit trasversali. Allora e solo allora i MMg potranno finalmente apprezzare appieno la vostra consulenza

saluti collaborativi

vostro - franco del zotti
MMG Verona- fondatore di Netaudit "

il Dr. Fotocopia - Mario Baruchello

2005-05-09T14:07:00.000-07:00

Il dott. Fotocopia e la finta consulenza specialistica di Mario Baruchello- MMG Tezze sul Brenta (Vc)

All'Università lo conoscevano tutti perchè aveva industrializzato la riproduzione degli appunti delle lezioni con una offerta mirabolante di copie ciclostilate.
Aveva esteso tale attività anche ad altre facoltà oltre che Medicina e si favoleggiava negli anni dei guadagni.
In questi giorni tre miei pazienti sono ricorsi alla sua consulenza specialistica.
Il mago dell'ergonomia con una rapida occhiata ha confezionato la diagnosi senza nemmeno doversi alzare dalla scrivania ove in bella mostra sono disposte alcune pile di ricette già predisposte e fotocopiate su cui è bastato apporre una rapida sigla prima del congedo con un sorriso a 32 denti.
I pazienti mi hanno riferito la loro sorpresa e un po' di smarrimento ma la efficiente infermiera li aveva già accompagnati alla porta consegnando anche i moduli per il ticket di 36 € ( si proprio l'equivalente del compenso professionale medio per paziente per anno in medicina generale ),prima che potessero avere un moto di reazione.
Ho potuto facilmente confermare il loro sospetto confrontando le tre prescrizioni assolutamente identiche : solo la loro patologia era sicuramente diversa !
.......................................................
dott. Mario Baruchello

Punti in attesa di Qualità- Drssa Pina Merlini

2005-03-31T02:39:00.000-08:00

Racconto inviato dalla Drssa Pina Merlini - San Benedetto del Tronto

Un compagno di scuola di mia figlia un giorno ha la malaugurata idea di tagliarsi un dito con un vetro e per questo va in Pronto soccorso da cui esce con una sutura e un foglio dove viene indicata il giorno e la data in cui il ragazzo dovrà tornare in ospedale a togliere i punti.

Finalmente arriva il giorno atteso. Il ragazzo si reca al pronto soccorso accompagnato da mia figlia, fa la sua attesa nella hall del PS ma quando arriva il suo turno gli spiegano che deve recarsi nell'ambulatorio di Chirurgia.

Risalgono una sorta di labirinto fino alla porta di una studio. Sbirciano, ma vengono bloccati da un signore in camice bianco. Non ha pagato il ticket? Deve prima pagare. Tre euro e novanta.

Tornano a casa in bici a prendere i soldi.

Ritornano trafelati in ospedale, si recano alla cassa. Qui i computer sono bloccati, potranno pagare forse l'indomani.. Risalgono di nuovo il labirinto fino al reparto di Chirurgia.

E' pomeriggio inoltrato, la corsia e' semibuia. Dalla porta dell'ambulatorio chirurgico filtra un po' di luce. I nostri intrepidi sbirciano e vedono due scarpe sopra una scrivania e le pagine di un quotidiano che ondeggiano. Bussano, si fanno avanti.
Il ragazzo ovviamente chiede se puo' togliersi i punti lasciando i 3 euri e 90 centesimi visto che non ha potuto pagare alla cassa ma si sente rispondere : " senza ticket pagato non posso operare". Se ne tornano a casa che e' ormai sera, ognuno a casa propria.

Quando mia figlia mi racconta la piccola peripezia ospedaliera, mi offro di rimuovere la sutura dopo cena.

Al telefono, la sorella maggiore del protagonista ( sono orfani di madre) mi ringrazia ma non accetta perche', come mai non averci pensato prima, il fratello l'indomani andra' dal suo medico di famiglia che è anche un parente, a togliersi i punti e entrera' in classe la seconda ora.
Alla seconda ora il ragazzo entra in classe con il dito ancora in flessione per i punti e in mano un'impegnativa del suo dottore per la rimozione della sutura.

Dott.ssa Giuseppina Merlini
MMG-Animatore di formazione
San Benedetto del Tronto

La Storia: una tenia da espellere...

2005-03-25T23:49:00.000-08:00

Ogni medico di famiglia incosapevolmente ospita nel proprio "corpo" una storia che si allunga, come..una Tenia. Prima che essa faccia danni.. e' bene espellerla...con il racconto

Raccogliere, raccontare e descrivere storie è molto importante per la nostra salute mentale e per lo sviluppo della nostra disciplina.

In questo blog , accanto a storie di peri-netaudit ( "i colori tra i numeri"), ospiteremo delle storie slegate dall'audit, che descrivono comunque salienti sensazioni e fatti del nostro lavoro

Oguna di queste storie slegate all'audit avrà in alto il logo della Storia-S-tenia.

Sono già pronti i contributi di Baruchello e Merlini, che andranno online nei prossimi giorni

a presto

franco

PS
invito i colleghi che inviano storie a non superare le 20-30 righe e a far di tutto per modificare alcuni dettagli identificativi della privacy dei protagonisti

Net-Alt sulle transaminiti: dai valori “normali” ad un incontro “eccezionale”

2005-01-15T03:29:00.000-08:00

Durante lo studio sulle Transaminiti mi sono accorto che uno dei laboratori di quartiere aveva valori di riferimento non suddivisi per sesso e con una soglia di 20 unità maggiore rispetto a quella degli altri laboratori , che avevano valori in linea con le indicazioni internazionali . Ho protestato contro la direttice del Laboratorio -“per i vostri valori normali mi impedite di partecipare all’audit- che conoscevo da anni solo attraverso contatti telefonici. Ebbene, dopo qualche giorno, si presenta improvvisamente per la I volta nel mio ambulatorio questa simpatica e brava laboratorista, che mi dice che nel loro laboratorio usano le stess metodiche degli altri laboratori più accreditati, e che non avrebbero avuto quindi grossi problemi ad adeguare i valori di riferimento . Poi, abbiamo approfittato per analizzare altre problematiche della relazione MMG-laboratori. Insomma..una storia a lieto fine.

Attraverso la raccolta-dati di questo Netaudit (Net-Alt), ho ri-scoperto l’importanza dell’antico adagio “qualitativo” del metodologo Cutler : più che leggere montagne di risultati numerici, qualche volta cerca di conoscere meglio il laboratorita o vai in visita al laboratorio ..lì capirai meglio quale sostanza vi è dietro quei numeri

Ciao, franco del zotti

I colori tra i numeri

2005-01-03T03:20:00.000-08:00

Care Colleghe e Colleghi di netaudit e care/i lettrici/lettori

I medici di famiglia italiani di Netaudit da 4 anni valutano in maniera rigorosa i numeri della professione, al fine di migliorarla. Ad ogni Netaudit scoprono percentuali di imperfezioni da migliorare. Tutti insieme poi pubblichiamo coraggiosamente le dimensioni quantitative dei nostri limiti e dei nostri obiettivi di Qualità sulla rivista online e gratuita . Ma scavando tra i numeri, accumulando quantita di "casistica" ogni MMG scopre in quel singolo caso, in quel singolo impatto con quella persona, famiglia, con quella nozione scientifica o psicosociale, con quel servizio socio-sanitario o specialistico , un mondo di qualità ed esperienze colorate, che poi ahime non finiscono nel'istogramma numero X, o nella curva di regressione numero Y.

Ebbene, scopo di questa sezione di "storie" in netaudit sarà proprio quella di costituire una sorta di "museo" e "mostra permanente" di incontri colorati dei medici di famiglia durante i Netaudit

Avanti con la tavolozza...

franco del zotti, fondatore di netaudit
www.netaudit.org